0722-3816579
本
人
情
況
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姓 名
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性別(bié)
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出生(shēng)
日期
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年 月(yuè) 日(rì)
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民族
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專 業
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班級
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入學
時間
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年 月
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身份證號
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聯係電話
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家庭經(jīng)濟
狀(zhuàng)
況
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戶口
性質
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□城鎮 □農村(含縣(xiàn)鎮)
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主要
收(shōu)入來源
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家(jiā)庭
年收(shōu)入
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元
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人均
年收入
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元
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家庭人
口總(zǒng)數
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家(jiā)庭
住址(zhǐ)
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郵編
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家庭成員情況
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姓 名
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年 齡
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與本人關係
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工作或學習單位
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申請理由:符(fú)合(hé)下列條件之一的(de)農村戶口學生(符合相關證明材(cái)料):1、孤兒、烈屬子女、殘疾家庭子女、單親(qīn)貧困家庭子女、或因重大自然災害或家庭成員發生重大(dà)病故等突發事件導致家庭經濟特(tè)別困難的家庭子女;2、三峽工程、南水北調工程(chéng)等庫區貧困(kùn)移民子女;3、絕對(duì)貧困或低(dī)收農村家庭子女。持農村低保證(zhèng)明(míng)或戶口所在村、鄉(鎮)、縣民政部門(mén)三級組(zǔ)織出具的(de)貧困證明材料。
申請人簽名: 家長簽名: 年 月 日
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戶口
所在
村意
見
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簽字(蓋章)
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戶口
所在
鄉
(鎮)
意見(jiàn)
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簽字(蓋章)
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戶口所縣民政部門意見
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簽字(蓋章)
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學校
審核
意(yì)見
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負責人: (公章)
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市人力資源和社(shè)會保障部門意見
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簽字(蓋章)
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